Die elektronische Patientenakte (ePA) ist ein digitaler Ordner, der vom Patienten geführt wird. Nur er darf entscheiden, welche Unterlagen dort abgelegt werden. Praxen sind deshalb verpflichtet, die Patienten darüber zu informieren, welche Dokumente sie in die ePA einstellen. Patientinnen und Patienten haben jederzeit die Möglichkeit, “Nein” zu sagen.
Darüber müssen Praxen informieren
Ärzte und Psychotherapeuten weisen ihre Patienten beim Besuch in der Praxis darauf hin, welche Dokumente sie im Rahmen ihrer gesetzlichen Verpflichtung in die ePA übermitteln, zum Beispiel Befundberichte und Arztbriefe aus der aktuellen Behandlung. Dies kann mündlich oder per Aushang erfolgen (Download: Vorgedruckter Aushang der KBV). Möchte ein Patient nicht, dass die Praxis eines der Dokumente einstellt, halten Ärzte und Psychotherapeuten dies in ihrer Behandlungsdokumentation fest.
Information zum Anspruch auf weitere Daten
Es ist außerdem Aufgabe der Praxis, die Patienten darauf hinzuweisen, dass sie Anspruch auf die Befüllung der ePA mit weiteren Daten aus der aktuellen Behandlung haben, sofern sie elektronisch vorliegen. Das können die Kopie einer elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Daten aus Disease-Management-Programmen oder eine Kopie der Behandlungsdokumentation des Arztes oder Psychotherapeuten sein. Wird dies gewünscht, vermerkt der Arzt oder Psychotherapeuten das ebenfalls in seiner Behandlungsdokumentation.
Bei sensiblen Daten Hinweis auf Widerspruchsrecht
Bei besonders sensiblen Daten verlangt der Gesetzgeber, dass Ärzte und Psychotherapeuten ihre Patienten zusätzlich über ihr Recht zum Widerspruch informieren und einen etwaigen Widerspruch in der Behandlungsdokumentation protokollieren. Dies gilt z.B. insbesondere bei sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüchen. Auch darüber kann die Praxis mündlich oder per Aushang informieren.
Ergebnisse genetischer Untersuchungen nur mit Erlaubnis
Eine noch schärfere Informationspflicht gilt für Ergebnisse von genetischen Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes. Dazu zählt die Abklärung beispielsweise von Erberkrankungen oder, ob genetische Eigenschaften vorliegen, die die Wirkung eines Arzneimittels beeinflussen können. Ärzte dürfen die Ergebnisse solcher Untersuchungen nur in der ePA speichern, wenn der Patient explizit eingewilligt hat. Die Einwilligung muss ausdrücklich und schriftlich oder in elektronischer Form vorliegen. Sie wird in der Behandlungsdokumentation abgelegt.
Für den schnellen Überblick:
| Befüllungspflicht | Worüber müssen Praxen informieren | Was müssen Praxen dokumentieren |
|---|---|---|
| Dokumente, die Praxen verpflichtend einstellen müssen | über einzustellende Dokumente; mündlich oder per Aushang | widerspricht der Patient, wird dies vermerkt |
| Dokumente, die Praxen auf Verlangen von Patienten einstellen müssen | über den Anspruch des Patienten auf weitere Dokumente; mündlich oder per Aushang | wünscht der Patient weitere Dokumente, wird dies vermerkt |
| Dokumente mit besonders sensiblen Daten, insbesondere zu psychischen Erkrankungen, sexuell übertragbaren Infektionen und Schwangerschaftsabbrüchen | über das Widerspruchsrecht, also dass der Patient sagen kann, er will diese Dokumente nicht in seiner ePA haben; mündlich oder per Aushang | widerspricht der Patient, wird dies vermerkt |
| Ergebnisse genetischer Untersuchungen | darüber, dass die Praxis die Daten nur einstellen darf, wenn der Patient explizit einwilligt (in schriftlicher oder elektronischer Form) | stimmt der Patient zu, wird die Einwilligung dokumentiert |
Quelle: KBV Praxisnachrichten, 07.11.2024
Anmerkung:
Hinsichtlich der ePA ist rechtlich vieles noch nicht beleuchtet. Ärzte und Ärztinnen werden im Streitfall vermutlich aber nachweisen müssen, dass sie ihre Patienten und Patientinnen ausreichend informiert und deren Wünsche auch ausreichend dokumentiert haben. Der Nachweis wird dann voraussichtlich nur erbracht werden können, wenn die Patienten und Patientinnen zuvor aktiv und nachweisbar eingewilligt haben. Dementsprechend ist es empfehlenswert, einen entsprechenden Vordruck für die Praxis zu erstellen, der zum Start der ePA während der Wartezeit im Wartezimmer von den Patienten und Patientinnen ausgefüllt und unterschrieben werden muss.
