Mit Datum 3.September 2019 hat die Allianz einen Brief an den Gesundheitsminister des Bundes, Herrn Jens Spahn, geschrieben. In Form einer Resolution wird Stellung bezogen gegen das geplante Verbot spezifischer Behandlungsdiagnosen als Voraussetzung für Leistungsvergütungen. Dies ist vorgesehen im Referentenentwurf des „Faire-Kassenwahl-Gesetzes“ (GKV-FKG), die Resolution finden Sie auf der Homepage der Ärztegenossenschaft Nord (ägNord).

Unabhängig von der schönfärbenden Titulierung dieses Gesetzesvorhabens hat die ägNord bereits die angestrebte bundesweite Öffnung der „Allgemeinen Ortskrankenkassen“ kritisiert, regionale Besonderheiten bei Versorgungsverträgen werden gefährdet. Gerade diese Sonderverträge beziehen sich oft auf spezielle Krankheitsbilder, deren strukturierte Therapie sich in der Regelversorgung nicht abbilden lässt – die Nennung der Diagnose ist unabdingbar verknüpft mit der Leistungshonorierung!

Um ein ungerechtfertigtes „up-coding“ zu verhindern, werden reichlich Kontrollinstrumente eingesetzt, dennoch sind Fehler nie auszuschließen. Es ist hingegen absolut gerechtfertigt, wenn bessere, umfassende Behandlung einer bestimmten Krankheit, die natürlich diagnostiziert und dokumentiert sein muss, auch zu einer angemessenen Vergütung führt. Der Morbi-RSA gewichtet u.a. die Schwere von Krankheiten, die daraus resultierende Verteilung der Finanzmittel muss regionale, strukturelle und qualitative Besonderheiten zulassen, klassifiziert durch Diagnose und vereinbart mit einer Krankenkasse.

Die Ärztegenossenschaft Nord schließt sich der Resolution der Allianz vollumfänglich an!

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Die Resolution

Behandlungsdiagnosen als Basis einer bedarfsgerechten und evidenzbasierten Versorgungsgestaltung unverzichtbar –

Verbot im Referentenentwurf des „Faire-Kassenwahl-Gesetzes“ (GKV-FKG) aufgeben!

Der Referentenentwurf des „Faire-Kassenwahl-Gesetzes“ (GKV-FKG) sieht vor, das bestehende Verbot der „Koppelung“ ambulanter Vergütungsregelungen mit Behandlungsdiagnosen drastisch zu verschärf­en. Eine Vergütung ärztlicher Leistungen, die an bestimmte Diagnosen geknüpft ist, soll generell verbo­ten werden. Diese Regelung verkennt den unverzichtbaren Beitrag von ICD-Diagnosen zu einer transparenten und effizienten Versorgung und zu einer bedarfsgerechten Ressourcenlenkung. Die geplante Regelung ist deshalb weder sachgerecht noch verhältnismäßig. Sie stellt vielmehr innovative Versorgungsformen und -verträge, die sich gezielt an hochrangigen Leitlinien und Versorgungspfaden orientieren, in ihrer Substanz zur Disposition.Ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) ohne manipulative Verzerrung bildet die Voraussetzung für einen fairen Kassenwettbewerb. Dafür bedarf es jedoch keines pauschalen Verbots von Diagnosen im Kontext ambulanter Vergütungsregeln. Schon heute stehen den Aufsichtsbehörden die notwendigen Instrumente zur Verfügung, um einen rechtssicheren und manipulationsfreien Morbi-RSA zu gewährleisten. Hinzu kommen Mitte 2020 die mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) beschlossenen ambulanten Kodier-Richtlinien. Leitlinienorientierung und Innovationsfähigkeit von Versorgungs- und Vertragsstrukturen ausschließlich vom Motiv eines vermeintlichen Missbrauchs des Morbi-RSA her zu „denken“, würde einen eklatanten versorgungspolitischen Rückschritt bedeuten.Wir appellieren an den Gesetzgeber, die notwendigen Innovationspotentiale und Gestaltungs­räume für eine evidenzbasierte Versorgungs- und Vertragsgestaltung im Sinne des Patienten­wohls zu erhalten und weiter zu stärken. Spezifische Krankheitsbeschreibungen nach dem inter­nationalen Klassifikationssystem und ihre sachgerechte Verknüpfung mit leistungs- und versor­gungsadäquaten Entgelten sind dafür unverzichtbar.

Alles lesen

gezeichnet:

Prof. Dr. med. Hans Martin Hoffmeister
Berufsverband deutscher Internisten (BDI)

Dr. med. Jörg-Andreas Rüggeberg
Gemeinschaft fachärztlicher Berufsverbände (GFB)

Dr. med. Klaus Reinhardt
Hartmannbund – Verband der Ärzte Deutschlands,

Dr. med. Werner Baumgärtner
MEDI GENO Deutschland

Dr. med. Dirk Heinrich
NAV-Virchow-Bund, Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands

Dr. med. Dirk Heinrich
Spitzenverband Fachärzte Deutschlands (SpiFa)

Resolution gegen ein Verbot von spezifischen Behandlungsdiagnosen als Voraussetzung für Leistungsvergütungen – Begründung

I. Status quo seit 2017

Im April 2017 wurde mit dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) eine weitreichende Regu­lierung von Verträgen zur (ambulanten) Versorgung beschlossen. Der Gesetzgeber untersagt insbeson­dere Verträge, in denen die Dokumentation spezifischer Behandlungsdiagnosen ohne entsprechenden konkreten Leistungsbezug gesondert vergütet wird. Diese gesetzgeberische Maßnahme war sinnvoll und angemessen.

Dem HHVG war eine in der Fachöffentlichkeit geführte Diskussion über nicht gerechtfertigte Diagnosen („upcoding“) vorausgegangen. Krankenkassen, so der Vorwurf, strebten mit vertraglichen Vergütungs­anreizen für die gezielte Erfassung von Diagnosen nach möglichst hohen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Gleichzeitig wurde Ärztinnen und Ärzten unterstellt, dass sie ihren Patienten aus pekuniären Erwägungen auch vorsätzlich falsche Diagnosen zuweisen würden.

Der Blick auf die „Vertragslandschaft“ im Kontext neuer Versorgungsformen (insbesondere nach § 140a SGB V) zeigt, dass die regulatorische Absicht des Gesetzgebers erreicht wurde. Nicht zuletzt als Ergebnis der Abstimmung der Aufsichtsbehörden auf Bundes- und Landesebene – mit dem Ziel einer Vereinheitlichung der Aufsichtspraxis – sind bundesweit zahlreiche Verträge beanstandet und in der Folge beendet oder rechtskonform geändert worden.

Der Referentenentwurf des GKV-FKG formuliert nunmehr aber eine Regelung, die völlig unverhältnismäßig in die Gestaltung sowohl künftiger als auch bestehender Versorgungsverträge eingreift und insbesondere innovative Versorgungskonzepte teils schlicht unmöglich machen würde.

II. Diagnosen in der ambulanten Versorgung und ihre Funktionen

1.Leistungsbeschreibung

Die (Gesamt-)Verträge der ambulanten Regelversorgung sowie die Verträge nach §§ 73b und 140a SGB V beschreiben eine Vielzahl spezifischer ärztlicher bzw. medizinischer Leistungen, die – zum Teil unter Bezugnahme auf ICD-Diagnosen – eindeutig definiert und mit möglichst aufwandsgerechten Entgelten versehen sind. Behandlungsdiagnosen erfüllen somit eine beschreibende Funktion, die für die vertragliche Realisierung evidenzbasierter Versorgungsziele von zentraler Bedeutung ist:

  1. Eine am konkreten Versorgungsbedarf orientierte Leistungserbringung, also mithin die Vermei­dung von Über-, Unter- und Fehlversorgung.
  2. Die Steuerung und Koordination der Patientenbehandlung zwischen Leistungserbringern unterschiedlicher (ärztlicher) Fachgruppen, Versorgungsebenen und -sektoren sowie zwischen medizinischen Professionen.
  3. Eine nach Art und Schwere einer Krankheit bemessene aufwands- und leistungsgerechte Vergütung.

2. Bedarfsorientierung und Qualitätsentwicklung

Der SVR hat sich insbesondere in seinem Sondergutachten 2012 mit Fragen des Wettbewerbs im Gesundheitswesen auseinandergesetzt und eine Reihe von Empfehlungen mit Blick auf den Ordnung­s-rahmen, die Ziele und die Voraussetzungen von (Vertrags-)Wettbewerb formuliert. Als wesentliche Erwartungen an einen „funktionsfähigen Wettbewerb“ werden genannt:

  • die Ausrichtung des Leistungsangebotes am objektivierten Bedarf,
  • die Berücksichtigung der Bedürfnisse und Präferenzen der Patienten durch Lenkung der Leistungen,
  • die Entlohnung nach erbrachter Leistungsqualität durch eine leistungsbezogene Vergütung.

In der Tat entfalten sektorenbezogene Budgets und ihre regulatorische Übertragung auf einzelne Leistungserbringer – als Pauschalentgelte, Individualbudgets oder Regelleistungsvolumina – Lenkungs- und Allokationseffekte, die nicht passgenau am tatsächlichen Versorgungsbedarf ausgerichtet sind.

Auch Einzelleistungen, als „Gegenmodell“ von Budgets, gewährleisten keineswegs eine bedarfs­gerechte Lenkung von Ressourcen, sondern lösen insbesondere eine Mengendynamik mit nicht minder gravierenden Negativeffekten aus.

Als methodischer Ausweg aus diesem Dilemma wurden in der stationären Versorgung diagnose­bezogene Fallpauschalen (DRG) etabliert. Dabei wird jeder Behandlungsfall einer Fallpauschale auf der Basis von Diagnosen (ICD-10-GM) und Prozeduren (OPS) zugeordnet, die vom Krankenhaus verpflich­tend zu dokumentieren sind.

Einen vergleichbaren Paradigmenwechsel hat es in der ambulanten Versorgung (mit Ausnahme des ambulanten Operierens) nicht gegeben. Allerdings finden seit der wettbewerblichen Öffnung von Vertrags- und Versorgungsformen sowie im Kontext der Umsetzung von geförderten Innovationsfonds­projekten nach § 92a SGB V Bezüge zu spezifischen Diagnosen zunehmend Eingang in die Vergütungs- und Honorarvereinbarungen – insbesondere in Verträgen nach §§ 73b, 73c (alt) und 140a SGB V:

  • ICD-Diagnosen bilden ein „Zugangskriterium“ für spezifische Leistungen nach aktuellem Kennt­nisstand.
  • Der durchschnittliche Aufwand einer medizinischen Intervention kann über möglichst spezifische Diagnosen je nach Ausprägung, Verlauf und Schweregrad einer Erkrankung differenziert abge­bildet werden.
  • Es ist möglich, über „Diagnose-Kataloge“ den Leistungsinhalt etwa von Pauschalentgelten abschließend zu bestimmen und von anderen Leistungen abzugrenzen.
  • Diagnosen unterstützen die Akteure interdisziplinärer, interprofessioneller oder intersektoraler Behandlungsformen sowohl in der Definition als auch der Umsetzung arbeitsteiliger Prozesse und Versorgungspfade – also mithin einer Strukturierung der Versorgung.

Nach den Erfahrungen und Evaluationsergebnissen innovativer Vertrags- und Versorgungs­formen erfüllen entsprechende Regelungen ihren Zweck und tragen dazu bei, die Versorgung – im Ein­klang mit der Anforderung des SVR – am „objektivierten Bedarf“ auszurichten. Dies gilt insbesondere für indikationsspezifische (und zumeist kooperative) Versorgungsprojekte, wie sie etwa der Innovations­fonds häufig fördert, sowie für Verträge, die den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) der ambulanten Regelversorgung durch ein alternatives System der Leistungsbeschreibung und ‑vergütung vollständig ablösen, wie etwa die Haus- und Facharztverträge in Baden-Württemberg.

Darüber hinaus schafft die Verknüpfung von Behandlungsdiagnosen, medizinischen Leistungs­beschreibungen und ihrer Vergütung eine adäquate Datenbasis für mehr Transparenz im Ver­sorgungsgeschehen – als Voraussetzung für Evidenz- und Qualitätsorientierung sowie für Zwecke der Versorgungsforschung.

3. Vergütung

Die Funktion von Behandlungsdiagnosen und ihre Handhabung folgen im GKV-System – je nach Versorgungskontext – höchst inkonsistenten oder gar widersprüchlichen Logiken:

  • Ambulant tätige Ärzte sind nach § 295 SGB V zur (endstelligen) Diagnosekodierung verpflichtet, obwohl ihre Dokumentation für die Leistungsvergütung in der Regelversorgung vielfach bedeu­tungslos ist.
  • In der stationären Versorgung sind Behandlungsdiagnosen als zentrales Vergütungskriterium etabliert und anerkannt, während ihre entsprechende Verwendung in der ambulanten Versor­gung zukünftig einem strikten gesetzlichen Verbot unterliegen soll.
  • Selbst innerhalb der ambulanten Versorgung sieht der Gesetzgeber abweichende Regelungen vor: So enthält die Richtlinie zur ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) eine Vielzahl endstelliger Diagnosen als Ausschluss- oder Erlaubniskriterium zur Erbringung von Leistungen (und damit ihrer Abrechnung), während eine entsprechende Funktion von Diagnosen ansonsten in der ambulanten Versorgung verboten werden soll.
  • Diagnosen sind für die Einnahmeseite der GKV das zentrale und – im Grundsatz – bewährte und anerkannte Allokationsinstrument, während auf der Ausgabenseite – und dort allein in der ambulanten ärztlichen Versorgung – den Akteuren eine „Blindheit“ gegenüber diesem für die Verteilungsgerechtigkeit wichtigem Instrument auferlegt werden soll.

4. GKV-FKG Fehlinterpretation

Der Referentenentwurf des GKV-FKG ist offenkundig allein von der Abwehr möglicher Manipula­tionsversuche des Morbi-RSA geleitet. In seiner Begründung bekräftigt der Entwurf…

„(…) das bisherige Verbot der Diagnosevergütung. (…) Um sämtliche Umgehungsstrategien in den Verträgen zu eliminieren, [werden die Verträge nach §§ 73b, 73c (alt) und 140a SGB V] nun so gefasst, dass generell vertragliche Regelungen unzulässig sind, in denen bestimmte Diagnosen als Voraussetzung für Vergütungen vorgesehen werden. Auf die bisher oftmals umstrittene Frage, ob Vergütungen für Diagnosen oder für ärztliche Leistungen gezahlt werden, kommt es damit nicht mehr an. (…).“

Dabei hat der Entwurf die dadurch entstehende Problematik für bestehende und künftige Versorgungs­verträge vermeintlich im Blick und will augenscheinlich Bedenken gegen das rigorose Vorgehen antizi­pieren:

„Vergütungen für Leistungen, die aus medizinischen Gründen nur Patientengruppen mit bestimmten Krankhei­ten angeboten werden, sind weiterhin möglich, sofern sie an die Kapitel- oder Obergruppengliederung nach ICD-10 oder einen allgemeinen Krankheitsbegriff anknüpfen.“

Dadurch wird das Gefahrenpotenzial aber in keiner Weise adäquat adressiert. Tatsächlich ist die Bezugsebene der „ICD-Kapitel- und -Obergruppen“ für die notwendige differenzierte und praktikable Leistungsbeschreibung völlig ungeeignet. Dies illustrieren folgende Beispiele:

  • Die ICD-Obergruppe „Diabetes mellitus“ (E10 bis E14) umfasst sowohl Diabetes Typ 1 als auch Typ 2 und Schwangerschaftsdiabetes.
  • Die ICD-Obergruppe „Virushepatitis“ (B15 bis B19) umfasst Hepatitis A, B, C und E.
  • Die ICD-Obergruppe „Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen“ (F10 bis F19) umfasst sowohl Störungen durch Alkohol als auch durch andere Substanzen wie Opioide, Cannabinoide, Kokain usw.

III. Fazit

Leistungs- und Vergütungsverträge bilden das Instrumentarium, um Versorgungskonzepte in konkreten Prozessketten abzubilden – und damit im Versorgungsalltag verwirklichen zu können. Jede unsach­gemäße Beschränkung auf der Ebene der Verträge mindert die Handlungsoptionen der Akteure im Behandlungsgeschehen. Es käme einem eklatanten versorgungspolitischen Rückschritt gleich, Leit­linienorientierung und Innovationsfähigkeit von Versorgungs- und Vertragsstrukturen ausschließlich vom Motiv eines potentiellen Missbrauchs des Morbi-RSA her zu „denken“. Die bereits erreichten und auch weiterhin notwendigen Fortschritte in der versorgungsgerechten Behandlung von Patien­tinnen und Patienten dürfen nicht durch eine überzogene Regulatorik aufs Spiel gesetzt werden!

Die Allianz deutscher Ärzteverbände ist der Zusammenschluss der größten, bundesweit tätigen und fachübergreifenden Verbände und besteht aus:

  • Berufsverband deutscher Internisten (BDI),
  • Gemeinschaft fachärztlicher Berufsverbände (GFB),
  • Hartmannbund – Verband der Ärzte Deutschlands,
  • MEDI GENO Deutschland,
  • NAV-Virchow-Bund, Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands, und
  • Spitzenverband Fachärzte Deutschlands (SpiFa).

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